- La testosterona exógena eleva los niveles en sangre mientras suprime la LH, la FSH, la testosterona intratesticular y los espermatozoides; los enfoques estimulantes solo funcionan cuando la pituitaria y los testículos todavía pueden responder.
- El clomifeno y la hCG junto con la TRT están fuera de etiqueta en hombres; el enclomifeno no tiene ningún producto aprobado por la FDA y no está aprobado, no es simplemente fuera de etiqueta.
- El Dr. Shusterman usa clomifeno, o preferiblemente enclomifeno, antes de la testosterona en hombres seleccionados con patrón secundario que desean fertilidad, con hCG como alternativa.
- Ningún tratamiento adicional ha demostrado proteger de manera confiable la fertilidad durante la TRT; las guías clínicas indican que los datos son demasiado limitados para ofrecer una solución general.
- El semen debe medirse antes y durante cualquier plan que tome en cuenta la fertilidad; una cifra de testosterona en aumento no demuestra nada sobre los espermatozoides.
Dos estrategias distintas
Los hombres que quieren tanto testosterona normal como espermatozoides normales suelen llegar con una lista de compras: clomifeno, hCG, testosterona nasal, y varias combinaciones, cada una prometiendo "elevar la T sin dañar la fertilidad". Nada en esa lista garantiza ambas cosas.
La distinción que importa es reemplazo frente a estimulación. La testosterona recetada eleva los niveles en sangre y, al mismo tiempo, reduce la LH, la FSH, la testosterona producida dentro de los testículos y la producción de espermatozoides. Una estrategia estimulante, en cambio, le pide a la hipófisis y a los testículos que hagan más, lo cual solo funciona si esos órganos todavía pueden responder. Un plan consciente de la fertilidad no es TRT con otro nombre, y cualquier plan de este tipo debe medir aquello que dice preservar.
Conozca el patrón antes de elegir el medicamento
Con el hipogonadismo primario, los testículos rinden por debajo de lo esperado aunque la hipófisis esté señalando con fuerza, y amplificar esa señal no repara testículos gravemente dañados. Con el hipogonadismo secundario, la LH y la FSH están bajas o inapropiadamente normales, y algunos de estos hombres tienen testículos que responderán una vez que se restaure o se imite la señal. Pero "secundario" abarca muchas causas, cada una con su propio tratamiento. La fertilidad inicial es igualmente importante: ni los hijos previos ni una testosterona sérica normal sustituyen un análisis de semen actual, y el calendario reproductivo de la pareja determina cuánta incertidumbre puede permitirse la pareja.
la hCG y los SERM
La hCG actúa sobre el mismo receptor testicular que usa la LH, apoyando la producción intratesticular de testosterona. Su aprobación por la FDA cubre casos seleccionados de hipogonadismo hipogonadotrópico masculino; combinarla con la TRT para mantener la producción de esperma generalmente es fuera de etiqueta. En una serie retrospectiva de veintiséis hombres que tomaban testosterona más hCG en dosis baja, ninguno se volvió azoospérmico, los parámetros del semen se mantuvieron estables y nueve parejas concibieron. La serie era pequeña, seleccionada a mano y no tenía grupo de control.
Los SERM atenúan la retroalimentación del estrógeno para que la LH y la FSH aumenten, siempre que el eje pueda responder. El citrato de clomifeno está aprobado para la disfunción ovulatoria en mujeres, no para el hipogonadismo ni la infertilidad en hombres, por lo que su uso en hombres es fuera de etiqueta. Los ensayos suelen reportar una testosterona más alta y mejores puntajes de síntomas, pero ninguno demuestra la preservación del esperma. Un estudio aleatorizado con 282 hombres que esperaban conservar su fertilidad comparó el clomifeno, la hCG y ambos combinados durante tres meses; la testosterona y los síntomas mejoraron, y no se reportaron resultados de semen, embarazo ni nacidos vivos.
El enclomifeno es uno de los dos componentes del clomifeno. No existe ningún producto de enclomifeno aprobado por la FDA, lo que lo hace no aprobado en lugar de fuera de etiqueta (off label). Dos ensayos de fase III en 256 hombres con sobrepeso y hipogonadismo secundario con recuentos de esperma basales adecuados mostraron que, en dieciséis semanas, el enclomifeno elevó la testosterona mientras mantenía las gonadotropinas y los recuentos de esperma mejor que el gel de testosterona. El seguimiento fue breve, nunca se evaluó el embarazo, y los revisores de la FDA determinaron posteriormente que el programa no pudo demostrar de forma adecuada el beneficio clínico.
Mi enfoque clínico: primero SERM, luego hCG, sin dar nada por sentado
Para hombres seleccionados con un patrón secundario, una pituitaria y unos testículos que todavía pueden responder, y una fertilidad que importa ahora o pronto, comienzo con clomifeno, o preferiblemente enclomifeno, en lugar de testosterona. Esa es mi preferencia clínica, no un mandato de las guías. La guía sobre infertilidad masculina incluye estos agentes entre las opciones y deja la elección al médico tratante, y ninguna guía puede respaldar el enclomifeno cuando no hay un producto aprobado que respaldar. Me inclino hacia el SERM porque pone a trabajar el propio eje del hombre en lugar de apagarlo, de modo que los testículos sigan recibiendo la LH y la FSH que requiere la producción de espermatozoides. Cuando un SERM no es posible o no se desea, la hCG es mi segunda opción.
En ocasiones, en un hombre sintomático y consciente de su fertilidad, he añadido testosterona exógena cuando un SERM elevó la cifra sin cambiar cómo se sentía. No presento esa combinación como una forma comprobada de proteger la fertilidad; la testosterona exógena todavía puede suprimir las gonadotropinas y los espermatozoides, y las guías actuales sobre infertilidad masculina consideran que los datos son demasiado limitados como para respaldar cualquier tratamiento adicional como una respuesta general de preservación de la fertilidad. Lo único que me niego a hacer es asumir. Mido el semen antes y durante cada uno de estos planes, y ningún valor ascendente de testosterona le otorga a nadie la palabra "protegido".
La testosterona nasal de acción corta sigue siendo testosterona exógena. Un estudio prospectivo incluyó a sesenta hombres, con treinta y tres aún en seguimiento a los seis meses; el 93,9 por ciento de ellos mantuvo un recuento total de esperma móvil superior a cinco millones, pero no hubo grupo de comparación ni se midió el embarazo. La presento como un producto de reemplazo que, en algunos hombres, parece suprimir el eje menos, con la advertencia sobre el esperma de la etiqueta intacta.
Mida lo que dice que protege
La testosterona sérica refleja la exposición, la LH y la FSH reflejan la señalización hipofisaria, y los síntomas reflejan cómo se siente un hombre. Ninguno de ellos indica si la producción de espermatozoides es adecuada. Siempre que el objetivo sea preservar o recuperar la fertilidad, un análisis de semen ocupa el centro del plan, a menudo repetido. El criterio de valoración debe coincidir con la intención: mantener los espermatozoides por encima de un punto de corte de investigación, volver a una línea base personal, conservar una muestra y lograr un embarazo son objetivos diferentes, y yo indico cuál de ellos estamos buscando.
Para un hombre que está intentando activamente concebir, la testosterona exógena generalmente es incompatible con ese objetivo inmediato. Sus síntomas originales aún se tratan, un especialista en fertilidad masculina se incorpora cuando el plazo se complica, y la evaluación de la pareja avanza en paralelo. El consentimiento para el uso fuera de indicación debe especificar qué está aprobado, qué no lo está, y qué hallazgo pondría fin a la prueba. "Consciente de la fertilidad" nombra un objetivo; no reduce el estándar de supervisión.
Preguntas frecuentes
¿Puedo tomar hCG con la TRT para proteger mi fertilidad?
La aprobación de la FDA para la hCG cubre casos seleccionados de hipogonadismo hipogonadotrópico masculino; añadirla a la testosterona para mantener la producción de espermatozoides generalmente es un uso no autorizado (off label). Los estudios pequeños son alentadores, entre ellos una serie de veintiséis hombres sin azoospermia y nueve embarazos de sus parejas, pero fueron pequeños, selectos y sin grupo de control. Las guías de infertilidad masculina consideran que los datos son demasiado limitados para respaldar esto como una estrategia general de preservación de la fertilidad, por lo que el semen debe medirse directamente.
¿Es el clomifeno o el enclomifeno una buena alternativa a la testosterona?
Para hombres seleccionados con un patrón secundario, una pituitaria y unos testículos que todavía pueden responder, y una fertilidad que importa ahora o pronto, comienzo con clomifeno, o preferiblemente enclomifeno, antes que con testosterona. El clomifeno es de uso fuera de indicación en hombres; el enclomifeno no tiene ningún producto aprobado por la FDA. Los ensayos en hombres seleccionados muestran testosterona más alta y mejores puntuaciones de síntomas, pero una testosterona más alta no demuestra que se hayan preservado los espermatozoides, y los síntomas no siempre mejoran.
¿Puedo seguir con testosterona mientras intento concebir?
Si está intentando activamente concebir, la testosterona exógena generalmente es incompatible con ese objetivo inmediato porque puede detener la producción de espermatozoides. El primer paso es dejar de tratar su testosterona en suero como el objetivo reproductivo. Sus síntomas originales aún reciben atención, un especialista en fertilidad masculina se incorpora cuando el plazo se complica, y la evaluación de su pareja avanza en paralelo. Congelar espermatozoides vale la pena cuando hay espermatozoides presentes.