- Сон, настроение, половая функция, физическая активность, вес и тестостерон образуют двустороннюю петлю; один лишь низкий показатель не может сказать, какая связь преобладает.
- Ожирение снижает уровень ГСПГ и может подавлять центральную регуляцию, поэтому общий тестостерон может выглядеть хуже, чем предполагает свободная фракция.
- Я проверяю на апноэ сна перед началом терапии тестостероном и отслеживаю его во время лечения; апноэ — вопрос безопасности, а не постоянный запрет.
- Опиоиды и глюкокортикоиды могут подавлять ось, но их никогда не отменяют резко; изменения согласуются с назначающим врачом.
- После приёма анаболических стероидов восстановление происходит часто, но не одинаково у всех, и тестостерон в крови часто восстанавливается раньше, чем выработка сперматозоидов.
Мужчина садится со сниженным результатом анализа и сам перечисляет причины: у него избыточный вес, он плохо спит, он принимает что-то от боли в спине. Он ожидает услышать, что ничего не будет сделано, пока всё это не исправлено. Я не говорю этого. Каждый из этих факторов действительно может снижать тестостерон, и именно поэтому мне нужно понять, какой из них является причиной, поскольку ответ определяет, что заместительная терапия реально может дать.
Помощь, ориентированная на поиск причины, задаёт три вопроса: какие аспекты его состояния можно изменить, что заслуживает лечения само по себе независимо от гормонов, и сохраняется ли гипогонадизм после того, как эти факторы устранены. Когда я называю что-то обратимым, я имею в виду только то, что гормональная ось имеет шанс восстановиться при улучшении подавляющего её состояния, а не то, что его симптомы должны оставаться без внимания, пока он стремится к идеальному образу жизни.
Круг, а не цепь
Практически каждому мужчине в такой ситуации я предлагаю одну и ту же схему — это моё собственное представление, а не алгоритм из клинических рекомендаций. По кругу расположены сон, настроение, сексуальная функция, мышцы и физическая активность, а также тестостерон, при этом масса тела влияет на все пять факторов, и все связи действуют в обоих направлениях. Истинный дефицит может снижать либидо, настроение, мотивацию и мышечную массу, но нарушенный сон, апноэ, ожирение, болезнь, депрессия, приём препаратов и низкая физическая активность создают идентичную картину симптомов и также способны снижать сам показатель.
Эта схема не может сказать, какая из стрелок преобладает у конкретного мужчины. Плохой сон — это не диагноз дефицита; для этого всё равно нужны симптомы плюс правильно взятые по времени, повторные измерения. Я также не обещаю, что коррекция гормона восстановит сон, настроение или эрекцию. Вины здесь тоже нет: лечение апноэ, улучшение метаболического здоровья и физическая активность приносят пользу независимо от того, поднимется ли тестостерон, и они значительно облегчают оценку любого последующего гормонального лечения.
Вес тела и два способа, которыми он снижает показатель
Избыточный жир снижает уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) — белка-переносчика, удерживающего большую часть циркулирующего тестостерона; при снижении ГСПГ снижается и общий тестостерон, тогда как свободный тестостерон меняется гораздо меньше. У некоторых мужчин также ослабевает сигнал мозга к яичкам, что проявляется как низкий тестостерон при низком или ничем не примечательном ЛГ. Свободный тестостерон помогает, когда общий показатель граничный, хотя это не универсальный козырь.
Европейское исследование старения мужчин показало, что тестостерон и ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) повышаются по мере снижения веса, однако наблюдательные данные не могут доказать, что потеря определённого числа килограммов даст определённый уровень гормона. Современные эндокринологические рекомендации в целом склоняются к тому, чтобы сначала пробовать снижение веса, если низкий тестостерон сопровождает ожирение без другой органической причины. Я считаю это отправной точкой, а не указанием ждать бесконечно.
В моей собственной практике, помимо того, что требуют рекомендации, центральное ожирение стоит лечить само по себе. Поскольку устойчивое снижение веса даётся тяжело, у подходящих мужчин я использую препараты на основе агонистов GLP-1 для лечения ожирения наряду с лечением симптоматического дефицита, но никогда как способ повышения тестостерона.
Короткий сон и обструктивное апноэ
Исследования связи сна и тестостерона не дают чёткого правила «доза-ответ». В одном небольшом эксперименте на здоровых молодых мужчинах было выявлено снижение утреннего тестостерона после восьми ночей, ограниченных пятью часами сна; два более поздних рандомизированных исследования такого вреда не обнаружили. Никто не может честно обещать, что лишний час сна поднимет уровень гормона на конкретную величину.
Обструктивное апноэ сна — самостоятельный диагноз, и показатель гормона никогда не должен заменять обследование дыхательных путей. В одном исследовании месяц применения СИПАП-терапии в сравнении с плацебо-устройством не повысил общий тестостерон; СИПАП назначается ради пользы для здоровья от лечения апноэ, а не для восстановления гормонов.
Моё правило касается обратного направления: в инструкции к тестостерону указано, что он может усиливать апноэ сна у предрасположенных мужчин, поэтому я провожу скрининг перед началом лечения и сохраняю бдительность во время терапии, особенно у пациентов с избыточным весом. Храп, зафиксированные остановки дыхания, утренние головные боли и выраженная дневная сонливость — каждый из этих признаков требует отдельного обследования, поскольку нелечёное апноэ повышает гематокрит, а тестостерон повышает его ещё больше. Апноэ — не постоянное противопоказание, но я не добавлю терапию, не учтя расстройство, которое влияет на симптомы, уровень кислорода, артериальное давление и показатели крови.
Болезнь и список лекарств
Острое заболевание подавляет репродуктивную гормональную ось, вызывая именно то истощение сил, которое мужчины приписывают низкому тестостерону, поэтому госпитализация или операция — неудачный момент для постановки диагноза пожизненного нарушения; я повторяю анализы после выздоровления. Стойко сниженное значение на фоне хронического заболевания, напротив, может быть реальным и всё равно заслуживать лечения.
Я пересматриваю все препараты, включая добавки. Хронические опиоиды подавляют центральную сигнализацию у части мужчин, и глюкокортикоиды вызывают то же опасение. Ни один из них не отменяется резко, поскольку отмена и потеря контроля над заболеванием — реальные риски; изменения согласовываются с назначившим врачом, и когда препарат нельзя изменить, тестостерон всё же может быть разумным решением. Некоторые антипсихотики повышают пролактин, что подавляет ось.
Приём анаболических стероидов
Непредписанные анаболические стероиды мощно подавляют ЛГ, ФСГ, собственный тестостерон и выработку сперматозоидов. Я спрашиваю об этом без осуждения, потому что лабораторная картина после отмены имитирует заболевание гипофиза, а мужчина, скрывающий такой анамнез, может в итоге пройти МРТ, которая ему вовсе не была нужна. Многие восстанавливаются, некоторые остаются подавленными долгое время, а тестостерон в крови часто возвращается раньше, чем сперма. Никакой фиксированный график восстановления не обоснован, и доказательства не подтверждают надёжность «терапии после цикла» как гарантированного сброса.
Подтверждённая недостаточность, которая проходит через всё это, заслуживает объективной повторной оценки, а не осуждения его образа жизни. Продолжающееся ожирение, хроническое заболевание или жизненно важный препарат не лишают мужчину права на заместительную терапию.
Часто задаваемые вопросы
Вызывает ли апноэ сна низкий тестостерон?
Апноэ часто сопутствует сниженному тестостерону, избыточному весу, гипертонии и проблемам с эрекцией, но наблюдательные исследования не могут чётко отделить апноэ от состава тела и других заболеваний. В одном исследовании месяц применения СиПАП-терапии не повысил общий тестостерон по сравнению с имитацией устройства. Я лечу апноэ, потому что это полезно для здоровья мужчины, и я провожу скрининг на апноэ перед назначением тестостерона, поскольку тестостерон может усиливать апноэ у предрасположенных к нему мужчин.
Повысит ли снижение веса мой тестостерон?
Возможно. Избыточный жир снижает уровень ГСПГ и может ослаблять сигналы мозга к яичкам, и в крупной наблюдательной когорте тестостерон повышался по мере снижения веса. Эта когорта не показала, что определённое количество потерянного веса восстанавливает определённый уровень, и никакая работа с весом не заменяет лечение постоянного заболевания яичек или гипофиза. Я рассматриваю абдоминальное ожирение как самостоятельную цель лечения, а не как приём для повышения тестостерона.
Могу ли я всё же получать терапию тестостероном, если принимаю опиоиды или стероиды по поводу другого заболевания?
Да, при условии что подтверждённый гипогонадизм сохраняется. И хронический приём опиоидов, и глюкокортикоидов может подавлять эту ось, но резкая отмена любого из них опасна, поэтому любая коррекция проводится совместно с врачом, назначившим препарат. Если препарат нельзя заменить, назначение тестостерона всё же может рассматриваться. Он никогда не заменяет безопасное лечение боли или основного заболевания, и необходимость в жизненно важном препарате не лишает мужчину доступа к заместительной терапии.