- Низкий тестостерон при высоком ЛГ указывает на яички; низкий тестостерон при низком или неоправданно нормальном ЛГ указывает на мозг или гипофиз.
- Я осматриваю яички у каждого мужчины, обследуемого на низкий тестостерон, обычно с УЗИ в кабинете; уплотнение визуализируется в течение той же недели.
- Пролактин и эстрадиол входят в мою исходную панель анализов по собственной практике, а не по требованию клинических рекомендаций, и я никогда не лечу показатель эстрадиола при отсутствии симптомов.
- «Функциональный» означает, что состояние может быть обратимым, а не что оно лёгкое; обратимость проверяется, а не гарантируется.
- МРТ гипофиза назначается избирательно; пороговое значение AUA — тестостерон ниже 150 нг/дл при низком или низконормальном ЛГ.
Низкий уровень установлен. Причина — нет.
Мужчина с двумя явно сниженными результатами обычно считает, что следующий шаг — выбор препарата. Маркетинг делит мужчин по числу, которое они хотят получить; физиология делит их по тому, какая часть системы вышла из строя. Яички, повреждённые химиотерапией, гормональная ось, «заглушённая» опиоидами, тяжёлое ожирение и опухоль гипофиза — всё это даёт сниженный тестостерон в крови, но каждая причина по-разному отвечает на вопрос о том, что именно исправляет лечение. Поэтому прежде чем обсуждать какую-либо форму препарата, мне нужны ЛГ, ФСГ и обследование, направленное на поиск причины.
О чём говорят вам ЛГ и ФСГ
Низкий тестостерон с повышенным ЛГ означает, что гипофиз давит сильнее, а яички не отвечают. Это первичный, или гипергонадотропный, паттерн. Низкий тестостерон с низким или неоправданно нормальным ЛГ означает, что сигнал не растёт, как должен бы; это вторичный, центральный, или гипогонадотропный паттерн, указывающий на гипоталамус или гипофиз. ЛГ в пределах референсного диапазона всё же может быть неверным, потому что при исправной обратной связи ЛГ должен расти по мере снижения тестостерона. Ничего из этого нельзя интерпретировать, пока низкий тестостерон не подтверждён.
ФСГ говорит о репродукции. Высокий ФСГ может указывать на нарушение функции семенных канальцев, но когда вопрос именно в фертильности, результат оценивает анализ спермы, а не один лишь ФСГ. Нормальный тестостерон при высоком ЛГ, иногда называемый компенсированным гипогонадизмом, — повод для наблюдения, а не для начала ЗТТ. А после приёма экзогенного тестостерона или анаболических стероидов подавленные ЛГ и ФСГ отражают лекарственную обратную связь, а не отказ гипофиза.
Первичная недостаточность: яички не способны отвечать
Первичный гипогонадизм возникает из-за повреждения яичек. Неопущение яичек, перекрут, орхит, химиотерапия, лучевая терапия, операция и некоторые генетические заболевания часто дают объяснение, а некоторые из таких мужчин впервые обращаются именно с бесплодием.
Каждому мужчине, которого я обследую на низкий тестостерон, проводится осмотр яичек, и в моей клинике это обычно продолжается УЗИ мошонки в тот же визит. Пальпация даёт приблизительное представление о размере и консистенции; датчик даёт измеренный объём, внутреннюю структуру, варикоцеле и образования, слишком мелкие или глубокие для пальцев. Рекомендации требуют осмотра, а не рутинной визуализации, и врач, который делает УЗИ только при отклонениях на ощупь, полностью им следует. Моя логика проста: осмотр уже проводится, и датчик отвечает на то, что не может определить рука. И я не откладываю: образование визуализируется на той же неделе, а не при следующей проверке гормонов.
Вторичные типы и проблема термина «функциональный»
Вторичный гипогонадизм включает структурные поражения гипофиза, повышенный пролактин, перенесённую операцию или лучевую терапию, травму головы, тяжёлое заболевание, ожирение, приём опиоидов, глюкокортикоидов и другие воздействия. Называть любой низкий ЛГ «недостаточностью гипофиза» — преувеличивать структурное заболевание; называть любой такой случай «функциональным» — рисковать пропустить объёмное образование. Пролактин особенно важен, когда ЛГ низкий или низконормальный, поскольку стойко повышенный пролактин подавляет ГнРГ. Одно повышенное значение пролактина оценивается в контексте и проверяется повторно; умеренный подъём не доказывает наличие опухоли.
В мою первичную панель анализов входят пролактин и эстрадиол, и эстрадиол остаётся в панели контроля и после начала лечения. Так работаю я, а не требование клинических рекомендаций. Часть тестостерона превращается в эстрадиол, который помогает защищать костную ткань и влияет на половое влечение. Чего я категорически не делаю — это лечение повышенного уровня эстрадиола у мужчины без каких-либо симптомов; это та же ошибка избыточной оптимизации, только под другим названием.
«Функциональный гипогонадизм» — термин для вторичной формы, которая может быть обратимой при ожирении, заболевании, приёме лекарств, недостатке сна или энергетическом дефиците, при условии что не выявлено деструктивное заболевание головного мозга. Европейское исследование старения мужчин (EMAS) выявило сильную связь ожирения со вторичной формой, но это не означает, что ожирение объясняет каждый случай или что высокий ИМТ освобождает от необходимости оценивать гипофиз. Обратимость проверяется, а не гарантируется заранее. «Функциональный» — не синоним «лёгкого» или «вызванного самим пациентом», и мужчине с выраженным, стойким снижением показателя нельзя оставлять в качестве единственного плана рекомендацию «похудеть». Я выявляю фактор, подавляющий выработку гормона, устраняю его, когда это безопасно, повторяю анализ и, если картина не меняется, пересматриваю объяснение, а не отстаиваю первоначальный диагноз.
Решение о МРТ гипофиза
Обследование всех подряд с низким ЛГ выявит немало случайных находок; обследование слишком немногих упустит заболевание. AUA предлагает рабочий порог: общий тестостерон ниже 150 нг/дл в сочетании с низким или низконормальным ЛГ обосновывает МРТ гипофиза независимо от нормального пролактина. Это критерий для назначения обследования, а не ориентир для самостоятельной оценки. В серии из 281 обследованного в специализированном центре мужчины с низким тестостероном и нормальным пролактином 83,6% снимков оказались нормальными, а некоторые из отклонений, вероятно, были случайными находками. Нормальный пролактин не полностью исключает структурное заболевание, но такая результативность не оправдывает визуализацию при каждом низком показателе.
Гипофиз управляет не только ЛГ и ФСГ, и кортизол здесь важнее всего, поскольку центральная надпочечниковая недостаточность может быть опасна. Мужчине с вторичным паттерном, у которого появляется новое выпадение периферического зрения, двоение в глазах или впервые возникшая сильная головная боль, необходима срочная помощь.
Почему причина меняет весь разговор
Обозначение первичной или вторичной формы не определяет форму препарата, но меняет тему разговора. При установленной первичной недостаточности заместительная терапия, скорее всего, будет долгосрочной, и никакая стратегия стимуляции не восстановит орган, который не способен ответить. При вызванном лекарствами центральном подавлении изменение экспозиции может у некоторых мужчин восстановить гормональную регуляцию, хотя резкая отмена опасна и восстановление не гарантировано. В обоих случаях экзогенный тестостерон подавляет оставшиеся ЛГ и ФСГ, поэтому мужчине, желающему зачать ребёнка, сначала нужен план по сохранению фертильности. Необъяснённое обозначение формы никогда не повод перестать разбираться в причинах.
Часто задаваемые вопросы
В чём разница между первичным и вторичным гипогонадизмом?
При первичном гипогонадизме тестостерон низкий, а ЛГ высокий: гипофиз давит сильнее, а яички не отвечают. При вторичном гипогонадизме тестостерон низкий, а ЛГ низкий или неоправданно нормальный, то есть сигнал от гипоталамуса или гипофиза слишком слаб. В обоих случаях требуется подтверждённый низкий тестостерон, а паттерн определяет место нарушения без указания его причины.
Означает ли низкий тестостерон, что мне нужна МРТ гипофиза?
Обычно нет. Решение принимается с учётом тяжести состояния, паттерна ЛГ, пролактина, симптомов и анамнеза в совокупности. AUA поддерживает проведение МРТ при общем тестостероне ниже 150 нг/дл в сочетании с низким или на нижней границе нормы ЛГ, независимо от уровня пролактина. В одной серии отобранных пациентов 83,6% снимков оказались нормальными. Впервые возникшее выпадение периферического зрения, двоение в глазах или впервые возникшая сильная головная боль на фоне вторичного паттерна требуют срочного обследования.
Может ли функциональный низкий тестостерон восстановиться самостоятельно?
Иногда. Функциональный гипогонадизм означает вторичный тип, связанный с ожирением, заболеванием, приёмом препаратов, недосыпанием или дефицитом энергии, когда не выявлено разрушительного заболевания мозга. Снижение веса, восстановление после болезни, лечение расстройства сна или изменение препарата под контролем врача может повысить тестостерон у некоторых мужчин, но насколько и как быстро — варьируется. Обратимость проверяется, а не обещается, и «функциональный» не значит «лёгкий».