- Низкий тестостерон при высоком ЛГ указывает на яички; низкий тестостерон при низком или нормальном ЛГ указывает на сигнализацию мозга, но ни один из паттернов не является окончательным диагнозом.
- Пролактин исследуется, когда ЛГ низкий или низконормальный; нормальный пролактин не исключает поражения гипофиза.
- Я назначаю МРТ гипофиза избирательно, с наибольшим весом критерия AUA — общий тестостерон ниже 150 нг/дл при низком или на нижней границе нормы ЛГ.
- Я сам осматриваю яички и использую УЗИ в кабинете в тот же визит, если нащупываю уплотнение, малые размеры яичек или варикоцеле.
- Новое стойкое изменение в мошонке, внезапная сильная боль в мошонке или новая потеря зрения оцениваются первыми; лечение тестостероном никогда не используется как проба для проверки того, пройдёт ли симптом.
Сниженный результат редко означает опухоль гипофиза, и головная боль редко означает то же самое. Тем не менее некоторые случаи гипогонадизма вызваны структурным, генетическим или связанным с лечением заболеванием, и заместительная терапия у таких мужчин исправляет показатель в анализе, в то время как само заболевание остаётся незамеченным. Моя задача — выявить те нечастые случаи, где задержка обходится дорого, а не тревожить каждого мужчину со сниженным показателем.
Найти, где нарушена ось
Цепочка идёт от гипоталамуса к гипофизу и далее к яичкам: гипофиз выделяет ЛГ и ФСГ, а яички отвечают выработкой тестостерона и поддержкой сперматогенеза. Разрыв может произойти на любом звене. Высокий ЛГ при низком тестостероне говорит о том, что яички не отвечают на сигнал; низкий ЛГ, или нормальный ЛГ там, где он должен быть повышен, говорит о слабом сигнале «сверху». Ни один из этих паттернов сам по себе не является диагнозом, а предшествующее применение анаболических стероидов, которое по своей природе подавляет ЛГ и ФСГ, может стереть различие между ними.
Выраженность отклонения повышает моё внимание, но не объясняет причину: заметно низкий подтверждённый показатель трудно объяснить простыми колебаниями, но это ещё не доказывает наличие объёмного образования или необратимого повреждения. Время появления важно не меньше. Незавершённый пубертат или неопущение яичек ведут по одному пути; симптомы, начавшиеся внезапно после травмы головы, — по другому. Я также отмечаю то, что продолжает работать нормально, поскольку сохранённая функция гипофиза, отсутствие жалоб на зрение и нормальный пролактин снижают мою обеспокоенность, хотя и не исключают поражение полностью.
Гипофиз и роль пролактина
Гипофиз расположен под головным мозгом, непосредственно под зрительными путями, и управляет несколькими гормональными системами. Моя обеспокоенность возрастает, когда низкий тестостерон с низким или нормальным ЛГ сочетается с повышенным пролактином, изменением зрения, впервые возникшей сильной головной болью, множественными отклонениями в гормонах гипофиза или известным заболеванием этой железы. Поскольку гипофиз также управляет надпочечниками, щитовидной железой, гормоном роста и водным балансом, проверки одного тестостерона может быть недостаточно, если проблема — в самой железе.
Стойко повышенный пролактин подавляет сигнал ГнРГ; причиной может быть опухоль гипофиза, а также приём препаратов, сниженная функция щитовидной железы, заболевание почек и физический стресс. AUA рекомендует определять пролактин всегда, когда низкий тестостерон сочетается с низким или низконормальным ЛГ. Одно умеренное повышение не устанавливает причину, а нормальный пролактин не «оправдывает» железу, поскольку поражение может нарушать выработку гонадотропинов, не затрагивая пролактин.
Выбор МРТ гипофиза
Я назначаю МРТ гипофиза целенаправленно, а не автоматически при каждом низком результате. Критерий AUA, которому я придаю наибольший вес, — общий тестостерон ниже 150 нг/дл при низком или на нижней границе нормы ЛГ, что оправдывает МРТ даже при нормальном пролактине. Этот порог направляет обследование. Он не означает, что значение ниже 150 равно опухоли, и ни один мужчина не должен воспринимать это как личный сигнал тревоги.
Помимо этого критерия я рассматриваю подтверждённые значения, характер ЛГ, пролактин, другие оси гипофиза, головную боль или зрительные симптомы, а также перенесённые заболевания или лечение. Я не буду направлять мужчину на визуализирующее исследование только потому, что одно сниженное число его напугало; небольшие отклонения гипофиза встречаются достаточно часто, чтобы сканирование могло случайно выявить незначительную находку. Новая потеря зрения, двоение в глазах, сильная новая головная боль или признаки распространённой недостаточности гипофиза требуют немедленного внимания; стабильная, бессимптомная картина оценивается в более спокойном темпе.
Яички и почему я их осматриваю
Первичная недостаточность яичек может начаться ещё во внутриутробном периоде, в процессе развития или после десятилетий нормальной работы; причинами являются генетические синдромы, неопущение яичек, перекрут, травма, инфекция, химиотерапия и лучевая терапия. История пубертата с ограниченным развитием половых органов, увеличением тканей молочных желёз или длительным бесплодием может служить основанием для генетического тестирования, хотя ни один из этих признаков сам по себе синдром не подтверждает.
Именно здесь я отхожу от визита, ограниченного одними анализами, и это мой собственный стандарт, а не требование клинических рекомендаций. Осмотр яичек я провожу лично, и в моём кабинете УЗИ-датчик продолжает этот осмотр, а не становится отдельным направлением. Небольшие плотные яички указывают на одну группу нарушений; асимметрия, отсутствие яичка, болезненность или новое очаговое изменение указывают на другую. Если я нахожу уплотнение, маленькие яички или варикоцеле, я делаю УЗИ в тот же приём, потому что никакая панель анализов крови не может ни подтвердить, ни исключить объёмное образование.
Большинство образований в мошонке доброкачественные, поэтому я не запугиваю пациентов. Соразмерный подход таков: любое новое стойкое изменение нужно проверить, поскольку доброкачественные и опасные состояния без осмотра выглядят одинаково. Тестостерон никогда не назначается «на пробу», чтобы посмотреть, пройдёт ли симптом, связанный с образованием, а внезапную сильную боль в мошонке никогда не наблюдают дома — сохранение яичка — это гонка со временем. Иногда бесплодие становится первым признаком заболевания яичек или центральной причины, поскольку выработка сперматозоидов может нарушиться раньше, чем уровень тестостерона снизится настолько, чтобы вызвать симптомы. Резко отклоняющийся результат спермограммы в сочетании с высоким ФСГ или уменьшенными яичками должен расширять поиск причины, а не подталкивать к пробному назначению тестостерона, которое ещё больше подавляет сперматогенез.
Жизнь с невыясненной причиной
Тщательное обследование иногда завершается без установленного диагноза. Слово идиопатический фиксирует этот пробел; оно ничего не объясняет и не даёт мне права прекратить поиск причины. Лечение всё же может быть оправданным, если диагноз обоснован и риски, планы по фертильности и альтернативы обсуждены, но необъяснённая причина остаётся в записи, чтобы новые симптомы могли снова открыть этот вопрос. Я прекращаю дальнейшее обследование, когда вероятные причины и значимые альтернативы рассмотрены, и документирую свои рассуждения для любого врача, который увидит пациента впоследствии.
Поскольку эти заболевания редки, помощь при тревожных признаках направлена точечно. Редкость не делает её необязательной.
Часто задаваемые вопросы
Означает ли низкий тестостерон, что у меня опухоль гипофиза?
Почти всегда — нет. У подавляющего большинства мужчин с низким тестостероном нет опухоли гипофиза, и большинство головных болей никак не связаны с ней. Моя обеспокоенность возрастает, когда низкий тестостерон в сочетании с низким или неадекватно нормальным ЛГ сопровождается повышенным пролактином, изменением зрения, новой сильной головной болью или несколькими отклонениями со стороны гормонов гипофиза. Такое сочетание требует более широкого обследования, а не назначения одного лишь тестостерона.
Когда при низком тестостероне нужна МРТ гипофиза?
Я выбираю его индивидуально, а не назначаю всем подряд. Критерий AUA, которому я придаю наибольший вес, — общий тестостерон ниже 150 нг/дл при низком или на нижней границе нормы ЛГ, что оправдывает МРТ даже при нормальном пролактине. Я также учитываю подтверждённые значения, пролактин, другие оси гипофиза, головную боль или зрительные симптомы и предшествующие заболевания. Одна пугающая цифра — не повод для сканирования, потому что случайные находки в гипофизе встречаются часто.
Почему уролог осматривает яички перед назначением тестостерона?
Анализ крови не может ни подтвердить, ни исключить объёмное образование. Размер и консистенция яичек несут информацию: маленькие, плотные яички указывают на одну группу нарушений, а асимметрия, болезненность или новое очаговое изменение — на другую. Если я нахожу уплотнение, уменьшенные яички или варикоцеле, я провожу УЗИ в тот же визит. Любое новое, стойкое изменение подлежит обследованию, и тестостерон никогда не используется как пробная терапия, чтобы посмотреть, пройдёт ли симптом, связанный с уплотнением.