- TRAVERSE показало, что контролируемое применение гелевого тестостерона не было неприемлемо хуже плацебо в отношении сердечно-сосудистой смерти, инфаркта или инсульта на протяжении примерно трёх лет у мужчин с подтверждённым низким тестостероном и сердечно-сосудистым риском.
- Это повод для сдержанного оптимизма, а не гарантия «безопасности для сердца»: данные не охватывают пожизненное применение, все лекарственные формы или мужчин без подтверждённого гипогонадизма.
- С 2025 года все препараты тестостерона содержат предупреждение о возможном повышении артериального давления; выраженность изменений различается между препаратами.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии, фибрилляция предсердий, острое повреждение почек и клинически значимые переломы встречались чаще в группе тестостерона и остаются предметом внимания.
- Улучшившийся показатель тестостерона не заменяет ни один из методов лечения, доказанно снижающих сердечно-сосудистый риск.
Вопрос, для ответа на который было построено исследование
Один пациент показывает мне рекламу, утверждающую, что знаковое исследование доказало «безопасность тестостерона для сердца»; следующий показывает сообщение от друга, утверждающее, что то же исследование выявило опасные тромбы и переломы костей. Ни один из них не лжёт, и ни один не описывает то, что на самом деле измерялось в исследовании. TRAVERSE рассматривало нечто более узкое, чем любой из этих заголовков: одна отобранная популяция, один путь введения, один ограниченный период времени, один первичный показатель исхода.
В исследование были включены 5246 мужчин от сорока пяти до восьмидесяти лет с симптомами гипогонадизма и двумя показателями тестостерона натощак ниже 300 нанограмм на децилитр, причём у каждого уже имелось сердечно-сосудистое заболевание или повышенный риск его развития; их рандомизировали на гель тестостерона или гель-плацебо.
Первичная конечная точка объединяла сердечно-сосудистую смерть, несмертельный инфаркт и несмертельный инсульт. Она наступила у 182 мужчин в группе тестостерона (7,0%) и у 190 в группе плацебо (7,3%), что дало отношение рисков 0,96 с 95%-м доверительным интервалом от 0,78 до 1,17 — показатель, укладывающийся в границу «не хуже», установленную до начала исследования. У понятия «не хуже» (нонинфериорность) есть точный смысл: в рамках этого дизайна и этой границы не было показано, что гель тестостерона вызывает недопустимо более высокую частоту составной конечной точки, чем плацебо. Это не означает, что сердечно-сосудистые события были исключены или что лечение предотвратило какие-либо инфаркты или инсульты.
Средняя продолжительность экспозиции составила около двадцати двух месяцев, а наблюдения — около тридцати трёх, что немного по сравнению с десятилетиями терапии, которые могут следовать за диагнозом, поставленным в среднем возрасте. Участники применяли гель под контролем врача; результат не следует автоматически переносить на любые инъекции, оральные препараты, пеллеты или изготовленные по индивидуальному рецепту составы.
Как я объясняю это в кабинете
Я сжимаю результаты исследования в одно предложение с оговорками: у симптоматичных мужчин с двумя низкими значениями натощак и сердечно-сосудистым риском примерно три года контролируемого применения геля не привели к неприемлемо более высокой частоте сердечно-сосудистой смерти, инфаркта или инсульта по сравнению с плацебо. Это реальное успокоение, и я это признаю. Затем я перечисляю, что осталось открытым: воздействие на протяжении всей жизни, другие формы препарата, мужчины, никогда не диагностированные должным образом, и исходы за пределами составного показателя.
Одна фраза, которую я категорически не использую, — это безопасен для сердца. Частота событий не показывает, что сердце было защищено, а реклама, превращающая «не неприемлемо хуже» в «полезно для вашего сердца», отходит от доказательств. Решения FDA 2025 года — снятие прежней формулировки в «чёрной рамке» предупреждения при одновременном добавлении предупреждения об артериальном давлении — были двумя разными регуляторными действиями, а не заявлением о сердечно-сосудистой нейтральности препарата.
Артериальное давление: предупреждение для всего класса препаратов, основанное на данных по конкретным препаратам
В 2025 году FDA потребовало, чтобы каждый рецептурный препарат тестостерона содержал предупреждение о возможном повышении артериального давления, основанное на исследованиях амбулаторного мониторинга, фиксирующих давление днём и ночью. Предупреждение касается всего класса препаратов, но цифры, на которых оно основано, получены из отдельных исследований конкретных препаратов и различаются между ними. Несколько миллиметров ртутного столба кажутся незначительными, однако связанное с препаратом повышение весит больше у мужчины, у которого уже есть гипертония, заболевание почек или несколько сосудистых факторов риска.
В одногрупповом исследовании перорального Kyzatrex среднее систолическое давление выросло примерно на 1,7 мм рт. ст. к 120-му дню и на 1,8 к 180-му, с бо́льшим ростом у мужчин, уже принимающих антигипертензивные препараты. Отдельное одноручьевое исследование перорального TLANDO наблюдало 138 мужчин около четырёх месяцев; среднее суточное давление выросло на 3,8 систолического и 1,2 диастолического, а гематокрит поднялся в среднем на 3,2 процентных пункта. Инструкция к гелю Testim описывает шестнадцатинедельное подысследование, в котором у 113 из 225 участников были пригодные записи, а среднее систолическое давление выросло на 2,7 с диастолическим на 1,1. Каждая цифра относится к одному препарату в одном исследовании; ни одна не предсказывает, что будет с другим способом введения.
Пациенту не следует менять антигипертензивные препараты или дозу тестостерона из-за одного отдельного измерения; стойкое повышение, подтверждённое в надёжных условиях, требует немедленной клинической оценки.
Вторичные находки тоже имеют значение
Большинство вторичных показателей в исследовании TRAVERSE были схожими между группами, однако тромбоэмболия лёгочной артерии, фибрилляция предсердий и острое повреждение почек встречались чаще на фоне тестостерона. Вторичные результаты не обладают той же силой доказательности, что первичная конечная точка, а при множественных сравнениях в исследовании некоторые различия неизбежно возникают случайно. Тем не менее они клинически значимы, и я держу их в поле внимания. Новая одышка, боль в груди, обморок, односторонний отёк ноги, учащённое или неритмичное сердцебиение никогда не остаются без внимания только потому, что общий комбинированный показатель был обнадёживающим.
Переломы анализировались как заранее заданный исход у 5204 участников, медиана наблюдения 3,19 года. На тестостероне клинический перелом произошёл у 91 из 2601 мужчины (3,50%); на плацебо — у 64 из 2603 (2,46%). Отношение рисков составило 1,43, доверительный интервал 1,04–1,97. В абсолютных цифрах это примерно один дополнительный перелом на сто мужчин за период наблюдения; в относительных — существенно более высокий риск. Пациент заслуживает обе формулировки. Тестостерон не является доказанной терапией профилактики переломов и не должен продаваться как таковая.
Забота о сердце продолжается и после того, как рецепт выписан
Контроль риска начинается с подтверждения того, что у мужчины действительно есть гипогонадизм, затем следует подбор одобренного подходящего препарата, фиксация исходных сердечно-сосудистых показателей, внимание к неконтролируемым факторам риска и план наблюдения. Контроль артериального давления, отказ от курения, лечение нарушений липидного обмена и диабета, терапия апноэ сна и показанные кардиологические препараты — каждый из этих пунктов опирается на собственную доказательную базу, и улучшенный показатель тестостерона не заменяет ни один из них. Внезапная боль в груди, выраженная одышка, обморок или что-либо, наводящее на мысль о тромбе, требуют неотложной оценки, а не ожидания следующего гормонального анализа.
После исследования TRAVERSE честное сообщение — это не «тестостерон опасен» и не «тестостерон безопасен». Пациенту лучше служит точность, а не любой из этих лозунгов.
Часто задаваемые вопросы
Доказало ли исследование TRAVERSE, что тестостерон безопасен для сердца?
Нет. Исследование показало, что у мужчин с симптомами, двумя низкими показателями натощак и имевшимся или повышенным сердечно-сосудистым риском примерно три года контролируемого применения гелевого тестостерона не привели к неприемлемо более высокой частоте сердечно-сосудистой смерти, инфаркта или инсульта по сравнению с плацебо. Это реальное успокаивающее подтверждение, но не доказательство того, что сердце было защищено, и я не использую формулировку «безопасен для сердца».
Повышает ли ЗТТ артериальное давление?
Каждый рецептурный препарат тестостерона теперь несёт общее для класса предупреждение FDA о том, что он может повышать артериальное давление, основанное на исследованиях амбулаторного мониторинга. Измеренные повышения составляли несколько миллиметров ртутного столба и различались по препаратам, с большим ростом у некоторых мужчин, уже принимающих антигипертензивные препараты. Небольшой сдвиг значит больше, если вы начинаете с гипертонией или заболеванием почек, поэтому я отслеживаю артериальное давление в динамике от вашего исходного уровня.
Вызывает ли терапия тестостероном тромбы или переломы?
В исследовании TRAVERSE тромбоэмболия лёгочной артерии, фибрилляция предсердий и острое повреждение почек встречались чаще в группе тестостерона, а клинические переломы также были более частыми (3,50% против 2,46%). Эти сигналы не доказывают, что каждый леченый мужчина сталкивается с предсказуемым избыточным риском, но означают, что история тромбозов, новая нехватка дыхания или одностороннее отекание ноги, а также падения и здоровье костей заслуживают отдельного внимания.