- Отмена тестостерона — это четыре взаимосвязанных процесса: выведение препарата, восстановление сигналов гипофиза, ответ яичек и изменение симптомов, — и они не идут синхронно; тестостерон в крови и сперматозоиды — разные конечные точки.
- Dr. Shusterman говорит каждому мужчине перед первой дозой, что восстановление после отмены может быть быстрым, медленным или неполным, и что заранее сказать, каким именно, невозможно. Начав приём тестостерона, вы можете так и не выйти из терапии.
- Первоначальный диагноз задаёт потолок восстановления: отмена препарата не может создать тестикулярную или гипофизарную функцию, которой никогда не было, а нелеченое ожирение, апноэ сна, лекарства или предшествующее применение стероидов могут продолжать подавлять ось.
- Контролируемые данные (303 мужчины после двух лет приёма ундеканоата длительного действия) показали восстановление гормонов до исходного уровня в течение примерно пятнадцати месяцев; восстановление выработки сперматозоидов в исследованиях происходит часто, но рассчитать индивидуальный график невозможно.
- Не существует опубликованной универсальной схемы постепенной отмены и научно обоснованной «постцикловой терапии»; препараты, сохраняющие фертильность, — это решения, принимаемые в кабинете врача со спермограммой и измерениями, а не схема, купленная онлайн.
Никто не может дать вам точное расписание
После трёх лет приёма инъекционного препарата длительного действия мужчина с женой приходят на приём, желая ребёнка, с распечаткой с форума, где говорится, что тестостерон и количество сперматозоидов восстанавливаются за несколько недель.
Никакого таймера здесь нет, говорю я ему, — ни на этой странице, ни такого, который я мог бы составить сам. Отмена препарата — это медицинский переходный процесс, а не детоксикация. Ложная уверенность вредна в обоих направлениях: обещание быстрого восстановления может стоить паре времени, отведённого на зачатие, а прогноз о безвозвратной утрате функции удерживает мужчину на препарате, который он уже не хочет принимать. Честная версия такова: восстановление гормонов и сперматогенеза индивидуально, может быть медленным и никогда не гарантировано никаким графиком.
Я говорю одно и то же перед первой дозой и подчёркиваю, что это моя практика, а не требование рекомендаций. Рецептурный тестостерон обычно отключает вашу собственную выработку. Когда вы прекращаете приём, восстановление может быть быстрым, медленным или неполным, и я не могу сказать заранее, каким именно. Начав приём тестостерона, вы можете не суметь прекратить его. Многие мужчины принимают эту сделку; они должны знать, что принимают её.
Почему причина отмены лечения меняет план
Некоторые мужчины прекращают лечение, поскольку согласованный симптом так и не улучшился. У других есть очевидная польза, но появляется сигнал безопасности — гематокрит выше опубликованного порога действия, растущее артериальное давление, выраженные нарушения дыхания во сне или тревожная находка со стороны простаты, — и незамедлительные действия не могут ждать удобного графика отмены.
Фертильность существует отдельно. Рецептурный тестостерон подавляет ЛГ и ФСГ — гормоны гипофиза, которые дают яичкам команду вырабатывать тестостерон и сперматозоиды, поэтому нормальный или даже высокий уровень в крови на терапии ничего обнадёживающего не говорит о сперме. Стоимость, нагрузка и обычная усталость от лечения — тоже законные причины. Моя роль — спланировать переход, а не судить его.
Ухудшение самочувствия при снижении дозы, пока ось ещё не восстановилась, — это физиологическая зависимость, а не пристрастие. Страх перед этим состоянием сам по себе может удерживать мужчину на терапии, поэтому мы заранее планируем возможные симптомы и договариваемся о пороговых значениях по психическому здоровью, при которых он должен позвонить мне.
Четыре отдельных процесса
Во-первых, препарат выводится из организма, и ежедневный гель, короткодействующая инъекция, длительнодействующее депо и имплантируемая пеллета делают это по разным графикам. Во-вторых, восстанавливается сигнализация гипофиза; насколько быстро возвращаются ЛГ и ФСГ, зависит от продолжительности терапии, формы препарата, возраста и основного нарушения. В-третьих, должны ответить яички: клетки Лейдига должны отреагировать на ЛГ, прежде чем появится собственный тестостерон мужчины, а клеткам Сертоли нужны ФСГ и высокая внутритестикулярная концентрация тестостерона для поддержки выработки сперматозоидов. Восстановление тестостерона в крови и восстановление сперматозоидов — разные конечные точки; одно не гарантирует другое. В-четвёртых, симптомы меняются под влиянием снижающегося воздействия, ожиданий и того состояния, которое существовало ранее.
Эти четыре показателя меняются не синхронно. Уровень тестостерона в крови может улучшаться, в то время как в сперме всё ещё сохраняется азооспермия.
Исходный диагноз задаёт потолок того, что может дать восстановление
Обратимое функциональное подавление возвращается к одному исходному уровню; постоянное повреждение яичек — к другому. Отмена препарата не может создать возможности, которых никогда не существовало. Ожирение, апноэ сна, приём препаратов, алкоголь и прежнее употребление анаболических стероидов могут продолжать подавлять ось даже после отмены тестостерона. Больше всего меня беспокоит первичная недостаточность яичек: сигналы гипофиза восстанавливаются, но яички не могут на них ответить.
Что показывают исследования
Наиболее надёжные контролируемые гормональные данные получены Хандельсманом и коллегами, которые наблюдали 303 мужчин после двух лет применения длительно действующего инъекционного тестостерона ундеканоата. У этих мужчин на момент включения не было патологического гипогонадизма. Моделирование показало восстановление гормонов к исходному уровню в течение примерно пятнадцати месяцев, а некоторые показатели продолжали восстанавливаться и после двенадцати месяцев. Данных о сперме или наступлении беременности не сообщалось, и среднее значение для длительно действующего депо-препарата нельзя просто переносить на гель или еженедельную инъекцию.
Для сперматозоидов ближайшие доказательства получены из исследований мужской гормональной контрацепции. В объединённых анализах у многих здоровых участников концентрация сперматозоидов восстанавливалась в течение месяцев. Это ничего не гарантирует мужчине с гипогонадизмом, предшествующим бесплодием или применением анаболических стероидов. Я говорю мужчине в такой ситуации, что восстановление сперматозоидов после отмены — обычное явление, что я вижу это часто и что исследования это подтверждают. Я не обещаю ему конкретный месяц, и даже когда сперматозоиды возвращаются, может всё равно потребоваться вспомогательная репродукция.
Планирование фертильности работает по календарю
Хронология пары значит не меньше, чем хронология гормонов. Возраст партнёрши и её репродуктивный анамнез определяют, какие варианты стоит рассматривать: выжидательное наблюдение, раннее направление к репродуктивному урологу, банкирование сперматозоидов или вспомогательные репродуктивные технологии. У отдельных мужчин я обсуждаю кломифен, или, что я предпочитаю, энкломифен; ХГЧ; либо короткодействующий назальный тестостерон. Некоторые из этих назначений — вне зарегистрированных показаний, и ни одно из них не заслуживает ярлыка «безопасно для фертильности» без измерений. Я не буду курировать схему, купленную онлайн. «Постцикловая терапия» — это терминология из мира анаболических стероидов, и у таких схем нет контролируемых доказательств за спиной.
Стандартной схемы отмены не существует, и контроль не прекращается
Ни одни опубликованные рекомендации не предлагают схему постепенной отмены, которая одновременно предотвращала бы симптомы и гарантировала восстановление, и я такую схему не предлагаю. Самостоятельно составленная пациентом «лестница» снижения дозы может продлить подавление без каких-либо доказательств того, что восстановление пройдёт мягче.
Отмена тестостерона устраняет одно воздействие, но не весь диагноз. Если поводом для отмены стали гематокрит, артериальное давление или сигнал со стороны простаты, каждый из них всё равно требует наблюдения. Может появиться снижение влечения, усталость, приливы жара или подавленное настроение; тяжёлая депрессия, суицидальные мысли, симптомы со стороны сердца или неврологический дефицит требуют немедленной помощи, а не терпеливого ожидания восстановления оси. А повторное начало лечения — это новое решение: старый рецепт не устанавливает текущее показание.
Часто задаваемые вопросы
Сколько времени занимает восстановление естественного тестостерона после отмены ЗТТ?
Я не могу написать расписание для конкретного человека. Лучшие контролируемые данные наблюдали 303 мужчин без патологического гипогонадизма через два года применения длительнодействующего инъекционного ундеканоата; их гормоны восстанавливались медленно, приближаясь к исходному уровню в течение примерно пятнадцати месяцев, а некоторые показатели продолжали восстанавливаться и после двенадцати. Этот результат не переносится напрямую на гель или еженедельную инъекцию, и восстановление может быть быстрым, медленным или неполным.
Восстановится ли количество сперматозоидов, если я прекращу приём тестостерона, чтобы завести ребёнка?
Восстановление сперматогенеза после отмены встречается часто. Я наблюдаю это регулярно, а исследования гормональной контрацепции показывают, что многие здоровые мужчины восстанавливаются в течение нескольких месяцев, хотя эти участники были отобраны и были фертильны заранее. Продолжительность воздействия препарата, возраст, прежняя фертильность, исходная функция яичек и приём анаболических соединений — всё это влияет на течение восстановления. Я не обещаю конкретный месяц, а раннее обращение к репродуктологу бережёт время пары лучше, чем ожидание.
Нужен ли мне таперинг или послекурсовая терапия для безопасной отмены тестостерона?
В опубликованных клинических рекомендациях нет схемы постепенной отмены, которая предотвращала бы симптомы и гарантировала восстановление для всех форм препарата, и такой схемы я вам предложить не могу. Депо-препарат длительного действия отменяется постепенно сам по себе по мере выведения; препарат для ежедневного применения снижается по другой кривой. «Терапия после цикла» — это практика культуры анаболических стероидов, не подтверждённая контролируемыми исследованиями. Любой индивидуальный переход или назначение препарата «вне инструкции» для помощи при отмене — решение, принимаемое для конкретного мужчины на приёме, с обязательным контролем показателей.