- Спермограмма измеряет один образец в определённых условиях; референсные пределы — не непреодолимая граница, и один результат не может предсказать шансы пары на зачатие.
- Показатели спермограммы колеблются у одного и того же мужчины, поэтому рекомендации предполагают минимум два анализа, а заявленный нулевой результат требует тщательного подтверждения.
- Я хочу видеть исходный анализ спермы в карте до начала любой подавляющей ось терапии, гораздо чаще, чем требуют рекомендации.
- Данные исследований контрацепции показывают, что у большинства здоровых добровольцев выработка сперматозоидов восстанавливается в течение года-двух, но эти мужчины не то же самое, что мужчина после многих лет клинической ЗТТ, и я никогда не называю конкретный месяц.
- Возвращение уровня тестостерона в диапазон нормы не доказывает, что эякулят содержит пригодные сперматозоиды; гормоны в крови могут восстановиться раньше, чем спермограмма.
После многих лет приёма тестостерона мужчина читает в лабораторном заключении сперматозоиды не обнаружены и решает, что никогда не станет отцом. Этот результат заслуживает внимания, но это не приговор. Образец, взятый в тот момент, когда его гормональная ось всё ещё подавлена, — это лишь одно измерение, а восстановление выработки сперматозоидов после подавления — процесс, чьи сроки у каждого мужчины свои.
Как читать заключение
Сперматозоиды составляют крошечную долю видимого объёма эякулята, поэтому нормальный объём ничего не говорит о выработке сперматозоидов, как и сохранённая половая функция, которая может продолжаться даже при глубоком подавлении. Стандартное заключение включает объём, концентрацию, общее количество, подвижность и морфологию. Я наиболее внимательно слежу за общим числом подвижных сперматозоидов, хотя даже это не показатель вероятности беременности. Азооспермия означает, что сперматозоиды не были найдены после надлежащего лабораторного поиска; это характеризует один образец, а не самого мужчину.
Референсные диапазоны получены на основании мужчин, партнёрши которых беременели в течение установленного срока, при этом нижняя граница соответствует низкому процентилю этой группы. Это не барьер: пары зачинают и при более низких показателях, а некоторые не зачинают и при более высоких. Сама по себе спермограмма не может сказать, зачнёт ли пара ребёнка в конкретном месяце.
Почему я редко доверяю одному образцу
Метод забора образца влияет на результаты, поэтому следуйте инструкциям лаборатории. Тем не менее результаты сильно колеблются даже у одного и того же мужчины. В исследовании с участием 1075 мужчин, каждый из которых сдал два образца в течение девяноста дней, результаты совпадали лишь примерно в половине — двух третях случаев. Действующие рекомендации по мужскому бесплодию соответственно требуют как минимум двух анализов, желательно с интервалом около месяца, если первый результат отклонён от нормы, а сообщённый нулевой результат подтверждается с особой тщательностью, поскольку лаборатория может центрифугировать образец и искать редкие сперматозоиды в осадке.
Далее описан мой собственный подход к практике, а не требование клинических рекомендаций. Прежде чем начинать любую терапию, которая подавит ось мужчины, я хочу иметь на руках спермограмму. Я назначаю её значительно чаще, чем требуют рекомендации, включая мужчин, которые настаивают, что дети не входят в их планы, потому что это единственная возможность увидеть его сперматогенез, не искажённый препаратом. Этот исходный показатель не является гарантией, и один отклоняющийся от нормы результат не делает его бесплодным.
Заморозка сперматозоидов заранее
Криоконсервация — хорошо изученный метод. Она не улучшает образец, и часть сперматозоидов после разморозки перестаёт двигаться, поэтому может быть рекомендован более чем один забор. Заморозка до начала терапии тестостероном сохраняет возможности на случай медленного или частичного восстановления. Аргумент особенно весом, если важно биологическое отцовство, исходное количество ограничено, воздействие может быть длительным или обстоятельства делают долгое ожидание дорогостоящим.
Что данные о восстановлении показывают, а что нет
Самые крупные числовые оценки получены из исследований гормональной мужской контрацепции, а не из обычной долгосрочной ТЗТ. Объединённые результаты 1549 здоровых мужчин из тридцати контролируемых исследований дали медиану около 3,4 месяца для достижения хотя бы 20 миллионов сперматозоидов на миллилитр; по оценке, 67% достигли этого к шести месяцам, 90% — к двенадцати, и почти все — к двадцати четырём. Эти цифры — распределение, а не срок «к такому-то дню». Конечной точкой был порог по количеству, а не беременность; участниками были здоровые добровольцы; и ничто из этого не касается многолетнего смешанного применения андрогенов или продуктов с чёрного рынка.
Клинические серии наблюдений включают более сложных пациентов. Один обзор из практики по лечению фертильности отследил шестьдесят шесть мужчин, прекративших приём тестостерона и получавших назначенный врачом ХГЧ в сочетании либо с СМРЭ, таким как кломифен или тамоксифен, либо с ингибитором ароматазы анастрозолом. В течение двенадцати месяцев примерно у 70% общее количество подвижных сперматозоидов превысило пять миллионов. Пожилые мужчины и те, кто принимал препарат дольше, восстанавливались медленнее, а из-за отсутствия нелеченой контрольной группы эта серия не может отделить эффект простого прекращения приёма препарата от эффекта самих препаратов, использованных для восстановления.
Вместе эти два массива данных подтверждают взвешенную позицию, и это моя позиция: восстановление после подавления андрогенов — обычное явление, его сроки индивидуальны, а значимое неполное восстановление действительно случается. Я говорю мужчинам, что восстановление вероятно, и никогда не обещаю конкретный месяц. Исследовательский порог, собственный исходный уровень мужчины, достаточное для конкретной репродуктивной методики количество сперматозоидов и естественное зачатие — это четыре разных исхода. Гормоны в крови могут нормализоваться раньше, чем сперма, поэтому возвращение уровня тестостерона в норму не доказывает, что в эякуляте есть пригодные сперматозоиды.
Оценка подавления оси после произошедшего факта
История воздействия должна называть каждый продукт, включая анаболические стероиды, приготовленные по индивидуальной рецептуре препараты, прогормоны и спортивные добавки, потому что мужчина может считать, что он «не принимает тестостерон», продолжая при этом принимать другой подавляющий андроген. Я предпочту, чтобы он принёс на приём все флаконы, чем что-то скрыл; откровенность никогда не наказывается. Осмотр и свежий взгляд на первоначальный диагноз не позволяют списать любой результат азооспермии исключительно на ТЗТ, поскольку у продолжающейся первичной тестикулярной недостаточности иной потолок восстановления, чем у подавленной, но ранее нормальной оси. Домашние наборы для анализа сперматозоидов не заменяют полный лабораторный анализ.
Когда цель — сперматозоиды, отмена тестостерона часто необходима, и она может вернуть усталость, сниженное либидо и симптомы со стороны настроения, поэтому важно наблюдение врача. Специалисты могут назначать препараты вне зарегистрированных показаний для стимуляции собственной сигнальной системы организма, но само название препарата не гарантирует ни ответа яичек, ни появления сперматозоидов, ни наступления беременности. Если сперматозоиды не появляются в ожидаемый срок, продолжать просто ждать без пересмотра плана — это не план. Я пересматриваю характер воздействия, ищу тестикулярные или обструктивные причины и поднимаю вопрос об извлечении сперматозоидов или вспомогательных репродуктивных технологиях. Беременность — это исход, касающийся пары, и каждый результат влечёт за собой следующий шаг, а не окончательный вердикт.
Часто задаваемые вопросы
Сколько времени занимает восстановление сперматозоидов после отмены тестостерона?
Объединённые данные исследований гормональной контрацепции у 1549 здоровых мужчин показывают медианное время до достижения хотя бы 20 миллионов сперматозоидов на миллилитр — около 3,4 месяца, при этом примерно у 90% этот показатель достигается к двенадцати месяцам, а почти у всех — к двадцати четырём. Это были тщательно отобранные здоровые добровольцы, а не мужчины, прекращающие годы клинической ЗТТ. Восстановление происходит часто, его сроки варьируются, а неполное восстановление тоже случается, поэтому я никогда не обещаю конкретный месяц.
Если мой анализ спермы показывает отсутствие сперматозоидов после ЗТТ, это навсегда?
Не на основании одного раннего образца. Образец, взятый, когда собственная ось пациента ещё подавлена, заслуживает внимания, но не является приговором. Заявленный нулевой результат подтверждается повторно, и лаборатория может центрифугировать образец для поиска редких сперматозоидов. Физический осмотр и первоначальный диагноз пересматриваются, чтобы результат не связывали исключительно с ЗТТ. Восстановление — наиболее вероятный исход, хотя гарантировать его нельзя.
Означает ли нормальный уровень тестостерона, что моя фертильность восстановилась?
Нет. Гормоны крови могут нормализоваться раньше, чем сперма, поскольку выработка и созревание сперматозоидов занимает время, так что возврат тестостерона в норму — обнадёживающий, но не доказывающий, что в эякуляте есть жизнеспособные сперматозоиды, признак. Контроль крови — не то же самое, что контроль фертильности. Только повторная спермограмма, выполненная в одной лаборатории в сходных условиях, показывает, действительно ли восстановилась выработка сперматозоидов.